慢性筛窦炎的治疗措施

2008-12-24 18:20:44 来源:

    一.非手术治疗  

    包括鼻腔滴用粘膜血管收缩剂和抗生素,负压置换术,物理疗法等。适用于儿童及身体衰弱、有全身疾病的患者。

    二.鼻内筛窦切除术

    1.适应症

    (1)慢性筛窦炎,经保守法无效者。

    (2)筛窦区多发性息肉,经多次鼻内手术摘除后仍复发者。

    (3)筛窦炎已有或疑有眶内或颅内并发症者。

    (4)用作额窦手术或蝶窦手术的先行步骤。

    (5)原发于筛窦的肿瘤和囊肿。

    (6)霉菌性筛窦炎。

    2.禁忌症  

    急性上呼吸道感染及血液病患者。

    3.手术操作

    (1)鼻腔顶壁为筛板,此筛窦顶略低,筛板外缘与筛窦内侧壁之间的交角处很易受到手术损伤,因而手术中器械不应超过中鼻甲附着处平面太多,以免误入颅内引起脑脊液鼻漏和脑膜炎。

    (2)在筛窦和蝶窦的外上角薄层骨壁之处有视神经和颈内动脉,如果损伤可致严重并发症,应予注意。
 
    (3)筛窦外侧壁极薄,称为纸样板,有时呈自然缺损,有时已被上次手术者造成缺损,手术中应予注意,不可误入眶内,以免引起眶内并发症。

    (4)前组筛窦的鼻骨气房与泪窦窝相隔,手术操作中可用小镰状刀在鼻丘处行弧形切开,做成粘膜瓣并向下翻转,然后用锐匙向外压进入鼻丘气房,再用匙刀向后轻压,自上而下,从前向后,由内向外,逐步刮碎所有病变气房,碎骨片、息肉、残留的粘膜,可以用吸引器或匙钳取出,直至能看到白色筛窦顶壁和纸样板为止。此时可以看到蝶窦口,探针亦可进入额窦。

    (5)中鼻甲病变术后可望恢复,故应予以保留,可将其用作进入后部的标志。若中鼻甲过于肥厚或含有气房(泡性中鼻甲),可在较后连同内壁一并咬去。

    (6)在操作过程中,照明必须充分,应随时吸净腔内血液,也可用浸有肾上腺素的棉片或纱条试净或压迫止血,十分禁止盲目操作或用力撕拉组织。取出的组织需经过术者检查,如果有黄色柔软的脂肪组织,应立即停止在该处操作,以免使眶内受到更大的损伤。术后鼻腔可不填塞,若有渗血可用明胶海绵压迫止血,如需填塞也不宜填压太紧。

    三.鼻外筛窦切除术

    1.适应症

    ①X线鼻窦发育好,有蝶上筛房、上颌筛房者;②慢性筛窦炎并发额窦炎者;③筛窦霉菌病;④筛窦异物;⑤筛窦肿瘤;⑥筛窦炎合并眶内或颅内并发症;⑦外伤性脑脊液鼻漏修补术。

    2.手术操作

    (1)体位与麻醉  取仰卧位,用鼻粘膜表面麻醉,另以1%~2%普鲁卡因(内加少许肾上腺素)行切口皮下浸润麻醉,并向眶内侧壁骨膜下深入2cm,对筛前神经行阻滞麻醉。

    (2)切口  由内眦与鼻根中线之间的眉下缘起,至眶下缘,做一长约2.5cm的弧形切口。

    (3)剥离  沿骨壁弯度剥离皮下组织,显露上颌骨额突及部分鼻骨,再暴露泪骨及筛骨纸样板,然后切开骨膜,剥离暴露骨面,注意保护内眦韧带和泪囊。

    (4)凿开  自泪骨处凿开进入筛房,咬除泪骨、部分上颌骨额突及纸板,扩大前组筛窦创口,在直视下咬去气房骨隔,清除全部筛窦内的病变组织。因筛窦顶壁及纸板皆在明视之下,故不易损伤。中鼻甲应予保留。此手术向后延伸可看到蝶窦前壁及其开口,必要时可进行探查。

    (5)填塞及缝合  完成清理术野及止血后,用含有抗生素的细纱条填塞术腔和鼻腔,切口分两层缝合,加压包扎。

    (6)术后第2天抽由填塞物,第6日拆线。

    3.手术意事项

    鼻内筛窦治疗术既要求彻底开放全部气房,又要避免损伤邻近器官和组织,以免引起并发症,这就构成一定难度。因此有必要注意下列手术重要解剖标志。

    (1)刘清明、朱世杰等认为,中鼻甲可以作为鼻内筛窦切除术的重要标志。它附着于筛骨迷路的上部内侧面,悬垂于鼻中隔和筛窦气房之间,手术是在中鼻甲和纸样板之间进行。中鼻甲的前端至蝶窦口的距离平均为34mm,可以作为筛窦切除的前后界限。中鼻甲下缘中点至筛板的距离平均为22mm,可以作为防止损伤筛板的参考数据。

    (2)纸样板的定位 双侧纸样板间的距离是上窄下宽(上缘平均前部为24mm,中部为26mm,后部为28mm;下缘平均前部为32mm,中部为35mm,后部为37mm)。纸样板在筛骨冠状面上呈梯形,位于鼻腔外侧壁(上颌窦内侧壁)的垂直面上,或在该垂直面的内侧,但不在其外侧。因此,手术中利用鼻腔外壁作为标志,可以避免损伤纸样板,或者误入眶内伤及重要神经及血管。

    (3)前鼻棘可以作为外部解剖标志,该棘至视神经孔的距离平均为70mm,两点联线与正中线的夹角平均为11.7°,可提示筛窦切除术的较适范围。

    筛窦解剖变异甚多,上述数据仅供参考。

    四.经上颌窦筛窦切除术 

    该手术是一种以上颌窦和筛窦为主的多鼻窦手术。其优点是可以一次手术治疗多发性鼻窦炎,面部不遗留瘢痕,手术并发症少,比鼻内筛窦切除术安全。缺点是前组筛窦气房不易彻底切除。

    1.适应症

    经鼻窦X线摄片或上颌窦穿刺证实为慢性筛窦炎或息肉,且伴有慢性化脓性上颌窦炎者。

    2.手术操作

    首先常规完成上颌窦治疗术。彻底止血后,在该窦后内上角稍偏外侧凿开内壁进入筛窦,用刮匙或圆头咬钳逐步清除筛窦内病变,并向外侧用刮匙扩大寻找纸样板,以作为手术标志。继续向后刮除可达蝶窦前壁,必要时还可探查。前组筛窦气房及鼻额管开口附近病变,可以经鼻内清除之。

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樱井英幸

樱井英幸

河北一洲肿瘤医院

擅长:质子治疗,放射治疗,质子束疗法治疗肝癌,X射线治疗,近距离放射治疗

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